Nachname:   
                                                                    Vorname:   
                                                      Straße und Hausnummer:   
                                                       Postleitzahl und Ort:   
                                        Rechnungsanschrift falls abweichend:   
                                                             e-Mail-Adresse:   
                                                           Telefon Festnetz:   
                                                              Telefon Mobil:   
                                    Anlage (Hersteller, Typ, Leistung in KW:   
  Solarunterstützung (nein / Kollektor-Typ, Röhren?, Kollektorfläche in m2):   
                                             Inhalt des Pufferspeichers (l):   
            Lager (Eigenbau, Bunker, Sacksilo ...) und Fassungsvermögen (t):   
                                Austragung (Maulwurf, Schnecke, Sauger ...):   
                                          Durchschnittsverbrauch jährl. (t):   
                                                       Wartung (Firma, Ort):   
                                                              Besonderheiten       
    Ist das die erste Befüllung nach Bau oder Umbau des Lagers (ja / nein)?:   
                                Einblas-Strecke länger als 30 m (nein / m)?:   
Anfahrt-Beschränkung (z.B. rückwärts ohne Hänger, kleineres Fahrzeug ....)?: